ROSARIO: UNA PREPAGA BAJO LA LUPA

Una demanda que está cerca de sentencia en un Juzgado Civil de Rosario pone otra vez en tela de juicio a las empresas de medicina prepaga. En este caso, se trata del Centro Médico Ipam, acusado por la familia de Nora Cacciola (fallecida en diciembre pasado), de haberla dado de baja de los servicios médicos “por cancerosa”, aún cuando la mujer nunca dejó de pagar el abono mensual (ni siquiera en su condición de desocupada). El alegato de Luciano Tamous, el abogado patrocinante, describe el sentimiento de la familia Cacciola: “Lo descabellado, lo altamente repugnante, es que por ahorrar dinero, la empresa demandada haya infligido un sufrimiento a un enfermo de cáncer que era abonado al servicio de medicina prepaga, condenándolo al desamparo, largas colas en hospitales, deambular por distintos sectores, ubicados en distintos puntos de la ciudad”, alegó Tamous.

Nora Cacciola inició el litigio en 2002 –tras su fallecimiento es su familia la que sigue adelante con la misma– demandando al sanatorio por una cifra de 2 millones de pesos “estimada de acuerdo al sufrimiento que efectivamente le infligió la situación provocada por Ipam, con manifiesta arbitrariedad, en momentos en que era previsible la necesidad de afrontar las prestaciones a su cargo”.

En la causa judicial los directivos del centro médico de calle Sarmiento al 3100 adujeron que Nora Cacciola fue dada de baja por una deuda, aunque la historia es un poco más compleja. Socia de Ipam desde 1972, Nora Cacciola se sometió a una intervención quirúrgica en 2002 por un tumor maligno que le había sido detectado en el hígado. De ese acto médico surgió una supuesta deuda a pesar de que la mujer consideraba que los gastos estaban cubierto por pertenecer al Plan 30 Aniversario. La institución le exigió firmar un pagaré para otorgarle el alta. La paciente lo firmó pero, por carecer de recursos en su condición de desocupada y a la vez considerar que no le correspondía abonar esos gastos, el documento terminó en un litigio en el Juzgado de Ejecución Civil número 1.

Cacciola fue dada de baja el 29 de mayo de 2002, 30 días después de pagar la cuota correspondiente al mes de abril. Para el abogado Tamous esa es la principal irregularidad ya que la norma del Centro Médico Ipam es que las bajas por mora se dan cuando el afiliado no paga durante tres meses consecutivos. En el alegato, el abogado sostuvo que quedó demostrado que “la baja fue decidida en forma unilateral y arbitraria por la institución, accionada a 30 días de haber pagado su última cuota”. Cacciola fue privada de los médicos y la institución que históricamente la habían atendido “por cancerosa” porque en ningún caso la paciente incurrió, según Tamous, en algunos de los motivos que de acuerdo al reglamento de prestaciones son motivo de baja.

En la respuesta ingresada a la causa, la defensa del sanatorio, sostuvo que la baja se dio por morosidad y citó dos artículos del reglamento de prestaciones que establece que “el abonado será dado de baja si dejara de pagar dos cuotas mensuales consecutivas” (ver recuadro aparte). Y justificó el rechazo de Cacciola porque al 10 de julio de 2002 adeudaba las cuotas de mayo, junio y julio. En esa fecha la mujer se presentó en Ipam junto a una escribana y certificó que la morosidad era consecuencia de que en la institución se negaban a tomarle los pagos. Como fue constatado por escribanía, el mismo sistema informático le impedía a los empleados receptar el dinero: ya la habían dado de baja el 29 de mayo, 30 días después de haber pagado su última cuota.

Tras la baja, la mujer debió recurrir a análisis pagados por cuenta propia y luego a “un largo recorrido por nuevos médicos y hospitales municipales” donde debió armar “todo el rompecabezas de nuevo” sobre su historia médica. Fue operada nuevamente el 21 de noviembre de 2002 en el Heca.

Tamous hizo hincapié en que por su enfermedad Cacciola “no iba a ser aceptada en ninguna otra obra social prepaga”, lo cual en su caso tiene implicancias diferentes a la de cualquier otro afiliado, sobretodo por la desesperación que invadió a la mujer con cáncer que “fue despojada de lo único que podía preciar en ese momento, la atención médica. La despojaron de la atención de aquellos profesionales que la han conocido a fondo, en lo que a su tratamiento médico respecta”.

Claro que el parecer del sanatorio es otro a pesar de que aporta a la causa la historia clínica de Nora Cacciola en la cual confirma que la mujer pagó su última cuota el 26 de abril de 2002 y que fue daba de “baja por deuda con el sanatorio el 29 de mayo de 2002”.

En un tramo de la contestación, el Centro Médico “niega que Cacciola haya padecido un sufrimiento extraordinario que se sumó al propio de su enfermedad, por no haber podido continuar atendiéndose con los médicos en los que tenía puesta su confianza” –tal como dice la demanda– y “niega que se encuentre sometida a un sufrimiento por no poder ser asistida por quienes son receptores de su confianza para salvar su vida (los médicos de Ipam)”. También señaló que en la propia demanda, la mujer admitió que “en los hospitales públicos fue atendida por excelentes médicos”. Incluso despejó responsabilidades diciendo que “pudo satisfactoriamente superar la baja como abonada de Ipam y pudo realizar las intervenciones necesarias y los tratamientos adecuados (en la salud pública)”. También, que el sufrimiento de Cacciola, si lo tuvo, es puramente subjetivo, sin nexo de casualidad objetiva con la conducta de Ipam de excluirla, por justa causa, de su sistema prepago…”. Ahora, sólo falta el veredicto.

UN REGLAMENTO ABUSIVO Y DISCRIMINADOR

Seguramente no es el único caso, pero las dos primeras cláusulas del reglamento de los servicios asistenciales de la obra social prepaga de Ipam le da a esa institución un amplio margen de maniobra para rechazar o dar de baja a personas con problemas de salud.

La cláusula número uno indica que “si bien el ingreso (a la obra social) se realiza sin examen médico de preingreso, la sociedad (Ipam SA) podrá imponerlo en cualquier momento, sea en carácter general o particular para determinados solicitantes”.

La segunda dice que “en los casos de ingreso sin examen previo, cuando el abonado padeciese enfermedades congénitas y aún cuando éstas fuesen diagnosticadas con posterioridad a su ingreso, el mismo queda excluido de los beneficios del plan al que hubiere optado”. Y sigue: “Cuando se diagnostiquen toxicomanías, alcoholismo o enfermedades mentales, preexistentes o no a la fecha de ingreso y/o enfermedades infecto-contagiosas de denuncia internacional, Ipam podrá darlo de baja sin derecho a reclamación alguna”.

Según el abogado Luciano Tamous, especializado en derechos del consumidor, ese reglamento, que es parte integrante del contrato que firma el afiliado al ingresar a la obra social, “es abusivo y discriminador”.

HAY 455 DENUNCIAS EN EL MUNICIPIO

La Oficina Municipal del Consumidor recibió durante 2005 un total de 9777 denuncias y 455 las radicaron afiliados de obras sociales de medicina prepaga disconformes con las prestaciones o denunciando abusos o arbitrariedades. En el 70 por ciento de los casos las consultas sobre irregularidades en la prestación de servicios se realizan por teléfono. En general, según los funcionarios de la Oficina, se denuncia la falta de prestaciones, de tratamientos oncológicos, el corte de servicios, el incumplimiento del plan médico obligatorio. También, el aumento desmedido en las cuotas, en especial en casos de personas mayores de 60 años. Además, hay enfermedades que llegado el caso, no se reconocen (a las obras les corresponde cubrir el 70 por ciento en caso de enfermedades crónicas prevalentes y el 40 por ciento en caso de enfermedades ambulatorias).

Si bien la Oficina no tiene “legitimación activa” (capacidad de intervenir jurídicamente) actúa como mediadora o envía una carta documento. La potestad de intervenir activamente es de la Dirección de Comercio Interno de la provincia. Una vez que la persona hace la denuncia, y se le quiere dar curso legal, esa persona puede designar a un profesional abogado para que inicie una acción de amparo ante los Tribunales provinciales. La experiencia del organismo es que “en general, se logra hacer arreglos con las empresas de medicina. Sucede que el derecho a la salud está contemplado en la constitución y ese argumento es fuerte a la hora de presionar a las empresas para que cumplan sus obligaciones”, aunque no siempre se logra.